Cómo tratar el TOC – EP19

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Cómo tratar el TOC - EP19
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Episodio 19 del podcast Psiconsejos vendo, en el apartado de psicología, y titulado «Cómo tratar el TOC», el trastorno obsesivo-compulsivo.

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Si crees estar sufriendo problemas de TOC y necesitas ayuda de una persona profesional, te animo a descubrir cómo podría brindártela:


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Hablaremos sobre el trastorno obsesivo-compulsivo, y cómo tratar el TOC:

  • Exposición con prevención de respuesta
  • Terapia de Aceptación y Compromiso como entrenamiento previo para facilitar la exposición.
  • Cómo diferenciar las dudas normales de las obsesivas con la Terapia Basada en Inferencias.
  • En qué casos se recomiendan los tratamientos farmacológicos.

Revisitando qué es el TOC

Como vimos en el episodio el TOC y sus causas, el trastorno obsesivo-compulsivo consta de 3 elementos: Las obsesiones, las compulsiones y las evitaciones.

  1. Las obsesiones son pensamientos no deseados que generan gran malestar.
  2. Las compulsiones son comportamientos que se llevan a cabo con objeto de aliviar dicho malestar.
  3. Las evitaciones: situaciones que se evita por temor a que aparezcan las obsesiones. Por ejemplo: Evito beber fuera de casa para no tener que ir a un baño público, ya que temo contaminarme.
Cómo tratar el TOC

¿Quieres saber más sobre el TOC? “El TOC y sus causas


¿Qué aspectos mantienen el TOC?

Malestar

En primer lugar, según los valores y moral de la persona, hay ciertos actos que considera inaceptables. Por ejemplo: matar a un bebé.

Así, tener pensamientos sobre dichos actos, también genera malestar, ansiedad o culpa.

Alivio

Cuando aparece dicho pensamiento, la persona realiza una compulsión y logra un alivio inmediato a su malestar. Por ejemplo: Si piensa: ¿y si me da por tirar a mi bebé por la ventana? La compulsión puede ser: abrazarlo fuertemente si lo tiene en brazos. Y si no lo tiene, imaginar que lo abraza y cuida.

Estas compulsiones le proporcionan alivio porque ha hecho algo para neutralizar el pensamiento (imaginar la acción contraria, en este caso), o para reducir la probabilidad de que ocurra lo temido (abrazando fuertemente). En ambos casos, la persona considera que ha cumplido con la responsabilidad de evitar un desastre.

Además de las compulsiones, puede evitar tener las ventanas abiertas mientras está el bebé en casa, y esta evitación puede ampliarse a situaciones similares: como, por ejemplo, evitar cruzar un puente con el bebé.

Alivio malestar TOC

Efecto rebote

Lamentablemente, los intentos de controlar, reducir o eliminar los pensamientos indeseados suelen producir un efecto contrario: hacer que dichos pensamientos aparezcan más veces y con mayor intensidad. Como muestra el experimento en el que te piden que «NO pienses en un elefante rosa».

Se produce la siguiente paradoja: Las mismas compulsiones que te proporcionan alivio inmediato, son las que están manteniendo el problema a la larga. 

No es culpa de la persona, ya que en general, nuestros comportamientos tienden a mantenerse por las consecuencias inmediatas más que por las lejanas. Y sobre todo cuando hay un malestar asociado.

Mantenimiento

El TOC se mantiene en el tiempo porque la persona continúa realizando las compulsiones.

Pero además de esto, puede haber otros factores que influyen en que las compulsiones, o las conductas evitativas, continúen: Por ejemplo, la persona con TOC puede recibir apoyo y atención por parte de sus familiares cuando realiza las compulsiones, incluso pueden llegar a prestarle ayuda a la hora de completarlas.

O también puede librarse de ciertas responsabilidades debido a su problemática: NO “puedo” bajar la basura por mi TOC de contaminación. Generalmente, no es que la persona manipule y se aproveche de la situación, pero la forma en la que el contexto cercano responde al TOC sí que puede estar colaborando en el mantenimiento del problema, sin pretenderlo, obviamente.

¿Se te ocurre alguna ventaja que perderías si tu TOC de contaminación dejara de ser un problema para ti? «Pues que tendría que bajar la basura y recoger las cacas de la perra como el resto de la familia. Y no es algo que me apetezca».

Hipervigilancia

Hipervigilancia TOC

Otro factor que puede intervenir es la hipervigilancia a estímulos que es probable que disparen las obsesiones.

Seguimos con el ejemplo de TOC de limpieza: Con objeto de evitar la contaminación, la persona puede centrar su atención de manera inflexible en ciertos aspectos de la situación. Por ejemplo, si está hablando con otra persona, puede centrarse en la distancia entre ambas para evitar ser tocada, o si deja rastros de suciedad con sus zapatos (para evitar pisarlos). 

Esta hipervigilancia cumple una función preventiva (evitar ser contaminada) pero al mismo tiempo dispara una y otra vez la aparición de las obsesiones frente a cualquier estímulo potencialmente“peligroso”. Lo cual, aumenta la ansiedad, ya que casi todo se torna peligroso. 

La hipervigilancia también se relaciona con que la persona realice compulsiones en ausencia de obsesiones. Es decir, realiza las compulsiones de forma preventiva, tratando de evitar que las obsesiones, y el malestar asociado, aparezcan.

Rompiendo la espiral

Debido a todo ello, la persona se encuentra en una espiral de la que no sabe salir

La buena noticia es que la causa principal que está manteniendo el problema, depende en gran medida de la propia persona: su conducta. En general tenemos muy poco control sobre los pensamientos automáticos o sobre lo que sentimos.

Pero el problema aquí no son las obsesiones, ni el malestar que generan. El problema radica en las compulsiones, en las acciones que realiza la persona. Y sobre ese aspecto, sí que tenemos mucho más control para llevar a cabo cambios. No obstante, no serán cambios sencillos de realizar. 

Rompiendo la espiral del TOC

Descubre cuáles son los tipos de TOC más frecuentes


Exposición con prevención de respuesta

Exposición significa que la persona se expone a las situaciones y obsesiones temidas..

Y la coletilla de con prevención de respuesta, se refiere a que se evita, que en presencia de las obsesiones, lleve a cabo las compulsiones o evitaciones.

Objetivo

¿Qué se pretende lograr con ello?: que la persona experimente que aunque complete las compulsiones:

  1. No ocurre ninguna de sus anticipaciones catastróficas (no me contaminaré por tocar el pomo de una puerta y luego la cara con la misma mano)  
  2. El malestar tienden a reducirse según pasa el tiempo

Fijaros que he dicho “experimente”. Se trata de vivenciarlo y no tanto de comprenderlo mentalmente.

Cómo funciona

Jerarquía de exposición

Para aumentar la tolerancia al tratamiento, la exposición se realiza de forma gradual. Y para ello se genera una jerarquía: Por ejemplo, listando las actividades que la persona ha dejado de hacer debido al TOC.

Siguiendo con el TOC de limpieza, las actividades pueden ser: invitar a gente a su casa, comer fuera de casa, usar baños públicos, abrazar a sus amistades, etc.

Y se trata de ordenarlas según la dificultad o el temor que le provocan, de menor a mayor.

Jerarquía exposición TOC

Evitaciones sutiles

Hay que tener cuidado para prevenir que la persona realice conductas de evitación más sutiles. Por ejemplo, que sí toque el objeto sucio pero sólo con algunos dedos, o que sí se exponga a ir al cine, pero solo en horarios con poca gente y sin sentarse al lado de alguien que esté comiendo palomitas grasientas.

Exposición en imaginación

¿Y qué pasa si la situación temida es difícil de recrear? Se puede realizar exposición en la imaginación. Aquí la persona imagina los contenidos que le provocan obsesiones y malestar. Es importante monitorear que no está tratando de reducir ese malestar, ya sea imaginándose otra cosa, o empleando alguna compulsión mental.

Práctica fuera de consulta

La exposición se realiza en consulta y posteriormente conviene practicar fuera de sesión para fortalecer el cambio y generalizarlo a distintas situaciones.

Así dicho, todo el procedimiento parece muy sencillo de realizar, pero conlleva ciertas dificultades técnicas, por lo que suele ser necesario la supervisión de una profesional experta.

Colaboración familiares

Más que la colaboración, se trata de fomentar que:

  1. No ayuden a la persona a realizar las compulsiones.
  2. No se enfaden ni la critiquen si las realizan.

Efectividad

Es el tratamiento psicológico de referencia para tratar el TOC. Se estima que en torno al 65-75% de las personas mejoran. El objetivo no es tanto la ausencia total de síntomas, sino recuperar la funcionalidad en las áreas importantes de su vida. 

Problemas

Alrededor de un 17% de las personas abandonan el tratamiento de exposición debido al malestar que les genera.


La fábula del tambor

Como hemos visto, si la persona realiza las compulsiones, no puede descubrir si lo que teme habría sucedido o no si no llega a realizarlas. Y esto, refuerza la función de las compulsiones como “evitadoras de males mayores”.

Hay una fábula que ejemplifica esto:

Había una persona que tocaba el tambor día y noche, sin parar. Cuando le preguntaron por qué lo hacía, les respondió con rotundidad: Para ahuyentar a los leones, obviamente.

¡Pero si estamos en una ciudad europea!, ¡Y aquí no hay leones!.

A lo que la persona respondió con una media sonrisa: ¿Y por qué creéis que no hay leones, acaso? ¡Pues porque los estoy ahuyentando yo con el tambor!  

Fábula del tambor

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Para reducir los abandonos y facilitar la exposición para tratar el TOC, suelo recurrir a un entrenamiento previo en flexibilidad psicológica. Os animo a escuchar los episodios pertinentes sobre las habilidades que comento a continuación ya que no profundizaré ni daré ejercicios prácticos:

Entrenando las habilidades psicológicas

Defusión cognitiva

Defusión cognitiva

Tomar distancia de las obsesiones para que tengan una influencia menor en el comportamiento de la persona. En vez de rebatir el contenido de las obsesiones (si son racionales o no, probables o no), se centra en cambiar el contexto en el que se dan. Así, la persona puede vivir las obsesiones de una manera más libre.

En concreto, suelo centrarme en debilitar la «fusión entre pensamiento y acción»: creerse literalmente que pensar o imaginarse algo es equivalente a realizarlo, o que aumenta la probabilidad de que suceda o pueda realizarse.

Aceptación emocional

Hacer espacio a sensaciones desagradables, en vez de luchar contra ellas tratando de que se vayan. Porque la lucha, como vimos, suele producir un efecto rebote. Mediante la aceptación, el malestar asociado a la exposición puede experimentarse con mayor apertura.

Estar presente

Atención flexible en vez de hipervigilancia. Aprender a focalizar la atención en distintos aspectos de la situación, y de reducir o ampliar dicho foco a voluntad. Por ejemplo, fijarse no sólo en si la persona tiene la ropa limpia para evitar el contacto, sino mirarle a los ojos, escuchar con atención, etc. de forma que la conexión con la otra persona aumente.

Yo observador

Buscando un espacio psicológico desde el que observar las experiencias internas (pensamientos y emociones), es más fácil experimentar las obsesiones sin llevar a cabo las compulsiones.

Valores personales

Exploramos qué aspectos de su vida está descuidando debido a todo el tiempo que dedica a las compulsiones y a todas las situaciones potencialmente agradables que está evitando por temor a que aparezcan obsesiones. Por ejemplo, el no tocar a nadie dificulta que tenga relaciones íntimas o de amistad, lo cual es importante para mí. Ese valor descuidado es una motivación extra a la hora de realizar la exposición. 

Los valores también son una guía a la hora de buscar conductas alternativas a las compulsiones, que se realizan no para reducir el malestar emocional, sino porque son importantes y significativas.

Valores personales

Ventajas adicionales

Estas habilidades psicológicas no sólo favorecen la exposición, sino que pueden reportar beneficios más allá de tratar el TOC. Por ejemplo, la defusión cognitiva no tiene por qué aplicarse solo a las obsesiones. Lo suyo es generalizarlo a todos los pensamientos que no sean útiles en una situación. Por ejemplo, aferrarme al pensamiento: No soy capaz de hacerlo, no me ayuda a emprender aquello que es importante para mí.


Terapia basada en inferencias

Dudas normales vs Dudas obsesivas

Me voy a centrar únicamente en un aspecto de esta terapia para tratar el TOC, cómo diferenciar las dudas normales de las dudas obsesivas.

Según esta terapia el problema no está en la duda, ni en la incertidumbre de no saber, ni en el y si ocurre no se qué… El problema son las dudas obsesivas

Duda normal

Una duda normal se da en un contexto apropiado:

Estoy cocinando a contra-reloj porque llego tarde a una cita. Acabo de meter el plato al horno y cuando me voy rápido a ducharme me surge la duda: ¿He cerrado bien el horno? Como estás en un contexto de prisa, tiene sentido comprobar si cerraste bien. Vuelves, miras que está bien cerrado y la duda se resuelve.

Duda obsesiva

Dudas obsesivas

En cambio, las dudas obsesivas surgen de la nada, sin ningún indicio real.

He usado el horno hoy, y justo antes de salir de casa emerge la duda ¿Y si me he dejado el horno encendido? Vuelves a comprobarlo, ves que está apagado y al salir vuelve la duda ¿Seguro que lo he apagado bien? Es una duda 100% imaginada, sin ningún indicio basado en tus 5 sentidos. Nada en el contexto externo te indica que has podido dejarte el horno encendido, en esta segunda ocasión.

La duda obsesiva proviene enteramente de tu imaginación. Y es por ello, que no puede ser ni resuelta, ni rebatida. Da igual que sea poco probable que esté encendido. Basta con que sea posible…y casi todas las dudas obsesivas son posibles

Y además, cada vez que tratas de resolver la duda, al poco rato tienes una duda mayor. La evidencia de los 5 sentidos (has visto que está apagado, has sentido que está frío) no resuelve la duda obsesiva.

Así las características de la duda obsesiva son:

  • No surge de ninguna evidencia real, centrada en el aquí y ahora y lo que percibes con tus 5 sentidos.
  • Surge en tu imaginación, alejada del aquí y del ahora.
  • Cuando tratas de resolverla, la duda se hace más grande.

En última instancia, se trata de que la persona comience a diferenciar cuándo una duda es normal y cuándo obsesiva. Y cambiar su forma de actuar (no tratar de resolverla) cuando es obsesiva. Por ejemplo, una vez detectada la duda obsesiva, puede utilizar alguna técnica de defusión cognitiva para tomar distancia de dicha obsesión.

Lee: ¿Por qué se mantienen las obsesiones?


Cúando usar tratamientos farmacológicos

Según la gravedad del TOC

Según la guía NICE de 2019, en TOC con síntomas moderados, la primera opción es la terapia psicológica no intensiva (menos de 10 horas).

En TOC con síntomas más severos: Terapia psicológica de mayor duración o el tratamiento farmacológico, según la preferencia de la persona consultante.

Y en el TOC más grave, el tratamiento combinado: Terapia psicológica + tratamiento farmacológico, ofrece una mayor eficacia.

Otros aspectos a tener en cuenta

En general, el tratamiento psicológico es preferido porque dota a la persona de aprendizajes que le sirven para prevenir posibles recaídas

Como ya dijimos en el episodio TOC en mujeres y hombres, en épocas de estrés es habitual que los síntomas del TOC aumenten, o que se produzcan recaídas. Frente al tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico puede dotar a la persona de recursos de cara a afrontar dichos periodos de estrés.

Por otra parte, en el tratamiento farmacológico del TOC se suelen usar dosis más altas que para otros trastornos, por lo que la tolerancia a los efectos secundarios de los mismos suele ser menor.

Finalmente, hay que evaluar la existencia de otras problemáticas psicológicas, para tratarlas también. Una de ellas es la depresión, bastante habitual en personas con TOC grave de larga duración, debido al aislamiento social que suelen conllevar las compulsiones y evitaciones.


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